肝臟的求救信號提醒:身體有這五種表現
肝臟出現問題時，身體可能出現皮膚黃染、食欲減退、乏力、腹脹、尿液顏色加深等五種表現。這些癥狀可能與病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、藥物性肝損傷、膽道梗阻等
對于藥企來說，創新藥的定價就是一門玄學。
在國內集采降價、醫保控費的大背景下，部分投資者認為，創新藥邏輯生變，高額的成本對應有限的支付市場——中國似乎已經沒有創新藥的商業化下半場了。
這也是過去一年多以來，整個生物制藥板塊跌跌不休的根源。定價過低引發市場對創新藥前景的擔憂，與之相對的則是，藥物也不是定價越高越好。
過去幾年，漂洋過海而來的重磅原研藥不少，但真正能夠在國內大放異彩的卻不多，“藥王”修美樂也一度叫好不叫座。近年來，可以排得上號的可能也僅有抗癌神藥PD-1。
大部分創新藥“折戟”中國市場的原因也不復雜，定價過高帶來的商業化災難。
由于國內支付方單一，患者難以負擔高價創新藥，最終讓市場難以放量。這一點，多發性骨髓瘤基石療法達雷妥尤單抗，是最好的例子。
年入60億美金的重磅產品
對于強生來說，收購而來的達雷妥尤單抗，是一張成功的彩票。
2016年，上市的第一個完整年度，達雷妥尤單抗的銷售額便達到5.72億美元；2021年，達雷妥尤單抗的銷售額已經攀升至60.23億美元。
2021年，達雷妥尤單抗已經成為強生商業化藥物隊伍中的第二大單品，占藥品總收入的11.5%，地位可見一斑。
達雷妥尤單抗之所以表現驚人，是因為其給多發性骨髓瘤患者帶來了新的希望。多發性骨髓瘤是一種血液疾病，發病率僅次于最為常見的白血病，排名第二。
此前，盡管化療、蛋白酶體抑制劑和免疫調節劑等療法較多，但幾乎所有患者最終仍會復發。因此，多發性骨髓瘤患者對新治療方案有著迫切需求。
達雷妥尤單抗的出現，則滿足了這一點。
達雷妥尤單抗可以直接結合骨髓瘤細胞上高度均勻表達的CD38蛋白，誘導補體依賴性細胞毒性等多重機制，給骨髓瘤細胞帶來致命打擊。
作為全球首個靶向CD38的藥物，達雷妥尤單抗雖其仍無法治愈多發性骨髓瘤，但能夠顯著延長患者的生命。
針對所有療法都已經產生耐藥的患者，達雷妥尤單抗依然能夠達到42.8%的客觀緩解率，也就是說對幾乎一半的患者有效。并且，患者中位疾病無進展生存期也是達到7.4個月，總體數據非常不錯。
更重要的是，達雷妥尤單抗與地塞米松、來那度胺等“傳統”一線療法藥物并不是互相取代的關系，而是合作關系。2016年以來，達雷妥尤單抗聯合各類藥物，展現出更好的臨床效果。
在末線療法獲批之后，達雷妥尤單抗僅用了4年的時間，在美國完成了末線治療至一線治療的跨越。
由于多發性骨髓無法治愈，患者表現為反復的復發與緩解，往往要經歷多線治療，適應癥覆蓋一至四線用藥的達雷妥尤單抗，成為了臨床基石療法。
這為其放量提供了更大便利，自上市以來其銷售額以驚人的速度增長，6年時間由5.7億美元攀升至60.23億美元。有分析師預測，達雷妥尤單抗的銷售峰值將達100億美元。
被高價限制的國內市場
繼成功獲批在美國、歐洲、日本等國家上市后，2019年10月，達雷妥尤單抗就已在國內獲批上市，用于單藥治療復發和難治性多發性骨髓瘤成人患者。
不過，對比其在海外的銷售額，國內的銷售情況可以用慘淡二字來形容。
根據米內網數據，達雷妥尤單抗2020年在中國城市實體藥店終端銷售額為1.6億元。由于當時達雷妥尤單抗尚未進入醫保，所以入院基本不可能，產品銷售也主要在藥店展開。
2021年的高增長，也大概率與國內市場沒有太大關系。強生在2021年財報中表示，達雷妥尤單抗銷售額的增長，主要來自美國和歐洲。
固然，在國內多發性骨髓瘤發病率要低于歐美。在美國，男性發病率約為7.1/10萬，女性為4.6/10萬，多數發達國家及地區多發性骨髓瘤的發病率為4/10萬，我國多發性骨髓瘤發病率約為2～3/10萬。
但考慮到我國人口規模基數較大，患病人數也不會太少。在達雷妥尤單抗之前，多發性骨髓瘤患者的第一選擇來那度胺，2019年國內銷售額也有7億元。
顯然，銷售額不佳，不完全能用發病率較低來解釋。更重要的一個原因是，價格過高。
國內上市之初，達雷妥尤單抗價格為19710.00元/支（400mg/20ml）、5460.00元/支（100mg/5ml）。
按照藥品說明書，在治療初期每周一次，持續8周。在隨后用藥頻次將會有所下滑，第9-24周每2周給要一次，從第25周起直到疾病進展，每4周給藥一次。
如此算來，一個70kg的成年人，一次用量則需要1120mg，費用將近6萬。單個周期為4次給藥，單月費用為24萬元。后續繼續治療，費用還會持續增加。
盡管達雷妥尤單抗將國內多發性骨髓瘤的治療帶入免疫治療時代，但月治療費超20萬元，這在絕大部分患者眼中，算得上是“天價藥”。雖然該藥也推出援助計劃，但如此高昂的藥價仍將絕大部分患者拒之門外。
這也是達雷妥尤單抗在國內賣不動的核心原因。
創新藥定價的平衡之道
對藥企而言，創新藥的商業化價值由患者基數、滲透率、定價的三個因素構成。患者基數難以改變，要想提升藥物的價值，就要從藥物的滲透率和定價著手。
滲透率是由多方面因素決定。患者需要時間接受新事物，醫生也需要時間學習新技術。即使進入醫保后，也只是獲得一個官方背書，藥品最終能不能在醫院賣、能賣多少，還得看終端的努力。
相比之下，定價更為關鍵。正如達雷妥尤單抗，由于過高的定價將大部分患者拒之門外，但也影響了自身在中國地區的銷售額。
強生也意識到了這一問題。2021年，醫保談判前夕，達雷妥尤單抗以5折的降級力度，向醫保局示好。最終在2021年的醫保談判中，以超70%的降價幅度進入醫保目錄。
雖然降價能夠提高滲透率，但藥物定價，就像是硬幣的兩面。一面是患者，定價過高會使得患者難以負擔；另一面則是藥企，定價過低會使得藥物的商業化價值受到影響。
并且，藥品降價幅度過大，也未必能夠獲得銷售額的增長。
比如，靶向抗腫瘤藥奧希替尼是阿斯利康的一款明星藥物，為了拓展中國市場，這款藥物一直積極尋求納入醫保，以價換量。
2018年，奧希替尼首次進入中國醫保目錄，價格從一盒5萬元降至1.5萬元。隨后，這款藥物放量明顯。
2020年12月，奧希替尼適應癥全線納入醫保，患者群體增加了不少，價格也進一步大幅下降：由之前的1.5萬元降為5580元，降幅達64%。
但阿斯利康表示，雖然奧希替尼在中國的銷量正在擴大，但至少目前還不能完全彌補降價的影響。2021年三季報顯示，奧希替尼在國內的季度銷售同比下滑10個百分點。
再比如強生的英夫利昔單抗，2019年以降價66.8%的代價進入醫保。但醫保并未成為英夫利昔單抗放量的推手，2020年樣本醫院銷售額為1.55億元，同比下降9.08%。顯然，市場空間的提升沒能彌補價格下跌的影響。
創新藥本身是高投入、高產出、高回報的行業，過度的降價，對公司本身也并不劃算。
而如何在定價中找到一個平衡點，兼顧患者與自身利益，實現創新藥價值的最大化，是一道需要所有創新藥企仔細思考的難題。
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