糖尿病腳后跟疼怎么辦
糖尿病腳后跟疼可通過控制血糖、改善血液循環、藥物治療、物理治療、手術治療等方式緩解。糖尿病腳后跟疼通常由周圍神經病變、血管病變、足底筋膜炎、跟骨骨刺
一、前言
當前，我國經濟社會快速發展，城鎮化進程不斷加快，老齡化形勢日益嚴峻，慢性病現患率與發病率持續攀升，新發傳染病流行，突發公共衛生事件頻發，環境污染加劇等給我國公共衛生發展帶來了嚴峻的挑戰[1~4]。隨著“全民健康”與“全球健康”等概念的提出，“一帶一路”衛生合作戰略布局、“大健康”“大衛生”觀念的形成、“健康中國”上升為國家戰略等新形勢，為我國公共衛生創造了極大的發展機遇。其中，科學合理的大健康公共衛生人才培養體系便是培養高素質公共衛生人才、提供高質量社會公共衛生服務、提升全民健康素養的有力保障。本研究借助中國工程院重大咨詢項目，旨在凝練我國公共衛生領域人才培養與發展中存在的問題，在學習國外先進經驗、立足我國國情的基礎上，最終制定公共衛生人才培養與發展多階段、多部門協同創新的戰略路線，形成具有中國特色的大健康公共衛生人才培養體系，為相關政策、法律法規、行動指南等的制定提供決策依據，為“健康中國”美好愿景的實現注入持續動力。
二、公共衛生的內涵與外延
19 世紀初，美國公共衛生專家查爾斯 · 溫斯洛提出，公共衛生是以保障和促進公眾健康為宗旨的公共事業 [5]。國內學者和政府官員等也對公共衛生進行過釋義，認為國家和社會應該共同努力，預防和控制疾病與傷殘，改善與健康相關的自然和社會環境，提供基本醫療衛生服務，培養公眾健康素養，創建人人享有健康的社會 [6]。
新時代賦予公共衛生新內容，公共衛生可以從微觀、中觀、宏觀等不同角度去定義，具有階段性和連續性。在嚴重急性呼吸綜合征（SARS）爆發前，公共衛生主要是預防常見病和多發病等。在 SARS被控制之后，國家對于公共衛生領域的重視程度與日俱增，公共衛生的內涵與外延得以不斷豐富和完善。公共衛生不僅局限于急慢性病防治、食品安全、職業衛生、少兒婦幼健康、衛生監督、公共衛生應急突發事件等方面，自殘等心理問題、肥胖、因病致貧、傳染病遠距離傳播對生活方式的影響、精神疾病的傳播與影響隨著網絡的傳播、交通的發達和現代生活方式的改變帶來的很多新型公共衛生問題，以及“一帶一路”的深入開展和全球衛生問題，均為新形勢下公共衛生的外延。
三、我國公共衛生教育的現狀及問題
我國公共衛生教育起源于 20 世紀初，經過一個多世紀的發展，已建立涵蓋本科、研究生（碩士和博士學位，公共衛生專業碩士）的公共衛生教育體系，為各類衛生機構和研究單位輸送了大量公共衛生人才，形成了自己的特色和優勢，即初級衛生保健和婦幼衛生保健、全社會動員的愛國衛生運動、計劃免疫、以醫學為背景的公共衛生人才教育。正是基于此類舉措，我國曾用世界 1% 的衛生投入解決了全球 22% 人口的衛生問題，取得了舉世矚目的成績，積累了寶貴的經驗 [7,8]。但是在新時代新形勢下，我國公共衛生教育無論是在投入階段、過程階段，還是在產出階段，都存在諸多問題。
（一）公共衛生人才培養投入階段
1. 國家、社會重視不夠，資源投入不足
我國的衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益性事業，但由于長期以來一直存在的“重治輕防”觀念，政府對公共衛生經費的投入與發達國家相比相對較低。以 2011 年為例，我國公共衛生支出占 GDP 的比例僅為 2.89%。此外，醫療與預防之間的衛生資源分配不合理，政府財政預算明顯傾斜于臨床治療， 對預防醫學和公共衛生的投入嚴重不足，從根本上影響了國家對疾病的預防控制能力。
2. 生源質量欠佳，師資隊伍整體水平不高
我國公共衛生和預防醫學類學生的高考成績和招生錄取分數線普遍低于臨床醫學，第一志愿錄取率很低，生源質量欠佳，招生情況不容樂觀。現有公共衛生教育師資隊伍結構構成不合理，實踐型師資缺乏和教學業務能力欠缺已經成為制約人才培養質量提升的重要瓶頸。研究發現，78.83% 的公共衛生學院教師為公共衛生學科背景，單一的學科背景很難培養出復合型和應用型的公共衛生人才。
（二）公共衛生人才培養過程階段
1. 培養目標不明晰，培養理念落后，缺乏系統完善的人才培養脈絡
長期以來，我國 90 余所公共衛生學院（系）的人才培養目標無論在定位、類型上，還是在具體要求上都較趨同，人才培養定位比較模糊，培養理念陳舊，未能適應醫學培養模式從“生物醫學模式”向“生物 – 心理 – 社會醫學模式”的轉變，其公共衛生理念未能從傳統的防病轉變為以健康為中心。
在人才培養體系脈絡方面，我國臨床醫學專業按照院校教育、畢業后教育、繼續教育三階段有機銜接的具有中國特色的標準化、規范化臨床醫學人才培養體系來建設，而公共衛生人才的培養雖然也跨越相同的三個階段，但缺乏統籌兼顧和系統考慮，銜接不順暢，缺少層次化、系統化、可操作性，并未形成全面系統的公共衛生人才培養教育體系脈絡。
2. 知識結構與課程體系不合理
我國現行公共衛生人才培養仍然以預防醫學專業為主，基本課程設置較窄，仍以傳統五大衛生為主干，缺乏管理學、社會學、心理學等方面的內容，導致醫學與公共衛生銜接不夠緊密，體現在預防醫學生臨床知識和實踐經驗較少，而臨床醫學生也不能充分理解公共衛生的巨大作用。同時，健康人文素質教育薄弱，公共衛生的科學性與人文藝術性處于割裂狀態，公共衛生專業的學生對本專業的認同感不高，專業認識不夠，對“健康中國”“全民健康”理解不到位，嚴重影響國家戰略的實施。
3. 培養模式混淆
當前，公共衛生領域研究生的培養分為學術學位與專業學位兩類，但在實際培養中無論從招生規模，還是培養方式、畢業考核等，均仍以學術型研究生為多，且多數專業學位研究生仍按學術學位研究生的標準來培養，導致培養的專業型研究生無論從數量上還是質量上均不能滿足社會需求。
4. 體制不適應，機制不靈活
公共衛生體制現階段還不夠健全，管理上也存在諸多的漏洞。作為公共衛生中堅力量的預防醫學醫師未能納入類似臨床醫師規范化培訓的范疇。另外，院校準入、專業準入、職業準入等相關制度不完善，公共衛生人才培養和學位對接等問題都未能得到解決。公共衛生是社會問題，僅由國家衛生健康委員會和教育部主導已經不能滿足其正常發展，各相關部門之間的協作程度不夠，未形成一個政府主導、各相關部門均負責、各公共衛生機構和社會組織協作、全民共同監督與參與的上下聯動的機制。
（三）公共衛生人才培養產出階段
1. 公共衛生人才數量不足，質量不高
《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020 年）》指出，到 2020 年我國每千人常住人口公共衛生人員數量要提高到 0.83 人以上，而 2013 年年底的數據顯示，我國每千人常住人口公共衛生人員數量僅為 0.61 人。由中國疾病預防控制中心和衛生監督機構的統計數據顯示，2012 年，在全國范圍內從事疾病預防控制的工作者約為 22.4 萬人，平均配備為 1.65 人 / 萬人口，低于國家規定的 1.75~3 人/萬人口；2013年，全國衛生監督人員數量為8.3萬人，平均每萬人口僅配備 0.6 人，遠低于 2010 年提出的1~1.5 人 / 萬人口。未來，社區服務、健康養老產業、“一帶一路”建設等都亟需大量高水平的公共衛生人才，可見公共衛生人才數量嚴重不足，特別是缺少高水平、高層次的技術人才。
現有公共衛生人才隊伍復合度不夠，部分公共衛生專業人員不但缺乏疾病治療的臨床知識、經驗和技能，還存在公共衛生核心能力不足的現象，尤其是實踐能力、應急能力。繼續教育缺乏統一的系統性、長遠性規劃，且尚未針對“新人”和“老人”進行區分培養，部分人員在繼續教育過程中只注重學分、流于形式，未能通過繼續教育強化自身技能，導致繼續教育效果不佳。
2. 人才培養規模層次結構不合理
首先表現在學歷層次的不合理。據統計，2016 年公共衛生相關專業的本科教育、碩士教育、博士教育招收人數分別約為 12 700 人，2500 人，400 人，公共衛生碩士和博士數量較少，導致我國公共衛生高層次人才短缺。其次，公共衛生研究生結構中，碩士階段以學術學位研究生（Master）為主，專業學位研究生（MPH）較少；博士階段仍是以學術學位（Ph.D）為主，公共衛生專業博士（DrPH）則正處于摸索試點階段。也有一些院校已經開展了公共衛生人才培養的改革和探索，如北京大學與西安交通大學公共衛生學院開展了 DrPH 試點，南京醫科大學和貴州醫科大學進行了應用型公共衛生人才培養模式的實踐與探索 [9]。
3. 層次結構不良，人才流失嚴重
本研究以全國疾病預防控制機構為例進行了人力資源結構調查，顯示省、市、縣級公共衛生機構學歷為碩士及以上占比分別為 31%、19%、4%，本科的占比為 42%、43%、36%，高學歷、高水平專業人才缺乏，不能很好地適應公共衛生工作和公共衛生事業的發展。
公共衛生人才資源在實際工作中存在結構性浪費的現象。調查顯示本科畢業生只有 53.09% 在公共衛生相關單位工作，接近一半的人才畢業后直接流入其他領域。研究還發現，薪資待遇低、晉升機會小、工作強度高、社會地位不高等因素導致公共衛生與預防醫學行業人員職業榮譽感差、思想不夠穩定、人才流失嚴重，一定程度上影響著公共衛生人才隊伍的穩定性。
四、國外公共衛生教育經驗
總結國外的公共衛生人才培養經驗，發現如下可借鑒之處：①注重學生的健康人文素質教育。高等院校以通識教育為基礎，普遍要求學生掌握人文、社會基礎知識及專業知識。②強調與公共衛生機構聯合辦學。如美國的公共衛生學院與疾病預防控制中心（CDC）聯合開展教學、科研，提高公共衛生工作者的技術、科學、管理和領導能力。③公共衛生的廣博教育。設置多樣化的課程體系使學生具備思考能力、溝通能力、判斷能力以及對普適價值的辨識能力。④多樣化的實驗教學方式。如美國的公共衛生教育以現場教學為主，研究生培養采用開放式和綜合性實驗教學模式。⑤實施導師制教學模式。以項目為先導，重視教師的指導作用。⑥開放式的公共衛生教育。公共衛生學院每年開辦大量涉及新知識、新技術的培訓班，使公共衛生從業人員有機會更新專業知識，緊跟時代前沿 [10~13]。
五、構建中國特色大健康公共衛生人才培養體系的政策建議
本研究在充分了解我國公共衛生人才發展與培養現狀，借鑒國外經驗的基礎上，從辯證唯物主義歷史觀的角度，肯定我國公共衛生發展歷程中的優勢特色，承認其缺陷與不足，提出針對性的政策建議，旨在構建中國特色的大健康公共衛生人才培養體系。
（一）規范本科教育，優化研究生教育，加強繼續教育
我國公共衛生教育的關鍵是提高辦學質量，從制度設計和政策層面，引導控制招生規模，提高畢業生整體質量。
規范或完善本科教育，即對設有公共衛生與預防醫學本科專業的高校，根據區域發展特點調整其本科招生數量和規模，對于公共衛生教育質量低下、畢業生就業困難的專科公共衛生院系，應逐步減少甚至停止招生。
優化研究生教育，分類培養應用型和科研型人才，專業學位以 MPH 為主，DrPH 為輔，科學學位以博士為主，碩士為輔。主要體現在逐步擴大專業碩士生的招生規模，增加專業博士生的招生計劃和規模，穩定或縮小學術型碩士生的比例，直接發展碩博連讀或本碩博連讀，并設立相應博士點。加強疾控中心等公共衛生機構的專業學位授權點建設，深度推進專業學位授權點院校與公共衛生機構聯合培養專業學位研究生的能力與水平，恢復預防醫學研究院等相應機構。
加強繼續教育，由疾控中心等公共衛生專業機構牽頭，一是對現有公共衛生和疾病控制相關領域的人員，選擇骨干進行現場流行病學培訓，或“簡化版”公共衛生碩士規范化培訓；二是實行終身繼續教育，創建指導思想明確、重點難點突出、規劃完整、科學性與操作性并重的繼續教育體系，豐富繼續教育形式，提升公共衛生人才實踐水平和能力。
（二）構建以院校教育 — 畢業后教育 — 繼續教育為脈絡的人才培養體系
面對學用脫節、隊伍結構性不良、新型人才短缺等問題，提出建立院校與用人單位緊密結合、階段完整的教育體系。院校教育是大健康公共衛生人才培養體系的前提與基礎，應在教育理念、培養方案、師資質量、教學內容與方法、課程設置、教學管理與監督評價和質量控制等方面進行必要改革；畢業后教育是幫助學生更好地適應工作與社會的必經之路，應建立“四證合一”的公共衛生醫師規范化培訓制度，并納入住院醫師規范化培訓體系統一管理，同時確保人員工資待遇等配套政策；繼續教育是一種終身教育，需做好頂層設計，建立以需求為導向的繼續教育模式，制定系統、長遠的培訓規劃，努力探索出我國公共衛生人才培養新模式。
1. 創新教育理念，完善培養方案
更新公共衛生教育理念，從戰略目標、步驟、數量、質量等角度進行頂層設計，培養“頂天立地”的人才、創新性學術人才和高技能應用型復合人才。本科教育以培養具有“核心能力”的通識人才為目標 [14]，圍繞專業知識、實踐、創新、外語能力、道德觀念等展開，針對不同地區、不同層次的公共衛生機構差異，培養特色人才。以專業教育和精英教育的研究生培養分為兩類：一是以“創新能力和科研能力”為核心的學術型研究人才，致力于公共衛生領域的技術或政策研究工作；二是以“崗位勝任力”為核心的專業型實用人才，主要采取與臨床醫學相結合的“5+2”精英教育（公共衛生醫師規范化培訓）和與非醫學相結合的“4+3”工程師（公共衛生專業人才）培養模式。作為職業教育的繼續教育，培養以“崗位勝任力”為核心的職業高素質人才，除了深化理論知識和實驗技能外，更重要的是專業技術能力的培養，特別是流行病學現場調查能力、衛生統計與數據分析、公文寫作能力、管理培訓能力等素質的逐漸養成 [15]。
培養模式可采用基層公共衛生人才免費培養、用人單位定向培養等方式。試點并推行長學制的公共衛生教育，如本碩博連讀的研究型人才、“5+2”或“4+3”模式的專業型人才。
2. 構建“雙師型”高質量公共衛生師資隊伍
著力加強復合型教師隊伍建設，提升教師入職要求，規范教師考核流程，完善“授課與科研并重”的教師晉升標準，培養“雙師型”公共衛生師資隊伍，特別是在公共衛生專業碩士培養過程中，積極推動和提倡“雙導師制度”。
3. 建立有中國特色的公共衛生人才多樣化教學方式
學習國外先進經驗與新式教學方法，結合我國學生、師資、硬件、軟件的實際條件，鼓勵靈活多樣的教學方式，如小班授課、案例教學、情景教學、慕課（MOOC）等。針對案例式教學中缺乏成熟案例的問題，教師應與公共衛生網絡信息系統、疾病預防控制中心、社區衛生服務中心等相關技術人員合作，編寫具有代表性、教學深度及時效性的案例。
4. 構建理論基礎扎實、實踐與理論交融的公共衛生課程體系
課程設置決定著人才的知識架構，面對課程體系與社會需求脫節的現實，在課程體系的構建過程中應注意：保留我國公共衛生的預防醫學特色；強調實踐教學，教師要在實踐中夯實理論教學，在理論中融入實踐思想；專業課程、必修課程與選修課程并重，邀請資深教授開展選修課程，如各種工程類、外交類、建筑類學科；注重人文精神的傳播與養成教育；積極發展公共衛生普適教育，將公共衛生的基本理念融入其他教育體系，增加對臨床醫學生、其他專業與普通民眾的公共衛生教育模塊；衛生管理學專業應注重衛生經濟學等技術性要求較高的課程學習；開設健康教育和全球健康、國際交流課程。
5. 構建系統規范的公共衛生教育質量評估體系
開展以政府 – 行業 – 院系 – 教研室 – 教師 – 學生多層級的教育質量監督與教學評估體系。制定完善的規章制度，各層級定期開展評估并反饋，促進教學工作的螺旋式發展。開通學生溝通渠道，創建行業與社會對高校的人才培養建議渠道，及時反饋社會、行業和學生對于教學工作的意見。運用網絡信息技術建立學院網站、師生郵箱和移動終端等不同層面的信息通道，使得師生得到更廣泛、更健康的信息服務。
（三）構建大健康公共衛生人文教育模式
針對醫學教育中人文精神的欠缺及其在大健康背景下的重要意義，段志光教授等提出的“大健康人文教育教學體系的構建”應用于公共衛生人文教育的“五全”模式，即“全人、全面、全程、全時、全方位”，公共衛生的“全人”側重的是提升全民健康素養，全生命周期健康維護和生理、心理、社會、道德、環境的“全人”概念。通過各類人員（學校、醫院、基地、社會有關人士）、各條路徑（開學典禮、入學教育、課堂教學、課外活動、實踐教學、臨床實踐、校外活動、畢業典禮）、各種載體（尤其是新媒體、多媒體、富媒體），對公共衛生人才進行健康人文素質教育，使學生隨時隨地踐行人文精神。通識教育與專業教育相結合，專業課教師事先通過人文精神的培訓與考核，讓學生在專業課程與專業實習的過程中養成人文，并以全面可操作的考核評價體系為保障，最終實現公共衛生學生同步認識人文、早期實踐人文、科學養成人文。
（四）建立健全院校準入、專業準入、職業準入
基于提高人才培養質量、規范人才就業途徑，
提出建立健全我國公共衛生人才培養相關準入制度
的建議。
我國的公共衛生教育與基礎醫學、臨床醫學密不可分，公共衛生人才必須有過硬的臨床功底，這是改革開放以來，以傳統預防醫學為依托的我國公共衛生實踐取得重大成就的根基。因此嚴格公共衛生學院的建立標準，即該校必須有基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和公共衛生的教育能力，具有過硬的師資、頂尖的科研能力、先進的教學理念、成套的招生及培養計劃、質量控制等軟件設施，還有完善的實驗室配置、足夠的教學教輔空間、實習基地等硬件設施。
完善公共衛生教育質量評估體系還需大力推進公共衛生和預防醫學專業的認證工作。建立健全我國的認證制度，確定獨立的專業認證機構、科學的認證標準、規范的認證程序。允許各高校本科教育在達到專業認證的基礎上，依據自身實際情況，差異化、特色化辦學，以專業認證為有效手段，促進專業辦學質量，保證辦學和人才培養質量 [16,17]。
用人單位應建立行業的職業標準與職業規范，積極推行公共衛生醫師規范化培訓和繼續教育改革，持公共衛生醫師證或 MPH 證書準入公共衛生機構。將繼續教育學分或證書作為薪酬和職稱評定的依據之一。本科準入縣社區級公共衛生機構，MPH 和碩士研究生準入省市級公共衛生機構，博士研究生和優秀碩士研究生準入國家級公共衛生單位。考慮到國家衛生健康委員會等機關是一種技術行政部門，為避免“外行領導內行”，建議有醫學、生物學、公共衛生知識背景的人準入。
（五）寬口徑培養公共衛生復合型人才
公共衛生的服務范圍日漸擴大，原有的公共衛生體制已不能滿足國家及社會的需要，外交、城市規劃、土木工程等領域對有公共衛生和醫學背景的本專業人才的需求與日俱增 [18]。為此，提出研究生入口拓寬至相關行業，不局限于醫療衛生行業，并完善相應的課程與實踐體系，鼓勵公共衛生與預防醫學的本科生按自己興趣攻讀對口專業的研究生。
我國公共衛生教育是醫學背景的教育，加強公共衛生人才臨床知識與能力是公共衛生職業規范與職責要求，如慢性病的健康管理與三級預防，職業病的篩檢、診斷與治療恢復，傳染病及其疫苗的研制等。加強“治”的能力是發展我國公共衛生事業、增強公共衛生競爭力與吸引力的必然要求。將全球衛生、健康影響因素、新發傳染病、醫學人文等課程納入公共衛生課程體系，提高人才培養的復合度，加強和豐富公共衛生人才培養的方向，提高崗位勝任力，拓展就業方向。
我國公共衛生教育是醫學背景的教育，加強公共衛生人才臨床知識與能力是公共衛生職業規范與職責要求，如慢性病的健康管理與三級預防，職業病的篩檢、診斷與治療恢復，傳染病及其疫苗的研制等。加強“治”的能力是發展我國公共衛生事業、增強公共衛生競爭力與吸引力的必然要求。將全球衛生、健康影響因素、新發傳染病、醫學人文等課程納入公共衛生課程體系，提高人才培養的復合度，加強和豐富公共衛生人才培養的方向，提高崗位勝任力，拓展就業方向。
（六）公共衛生人才發展環境與政策保障
公共衛生建設是一項系統工程，是關系到一個國家或地區人民健康問題的公共衛生事業。我國的衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益性事業，因此公共衛生教育的發展不僅是公共衛生學院的責任，更需要社會環境支持與政策保障，主要體現在如下方面：一是落實政府在公共衛生教育改革中的完全責任，國家應從預算、法律、政策、倫理、道德等方面對公共衛生進行投入與指導，并將公共衛生發展納入國家、省、地區級的政府考核指標中。以政府為主導、國家衛生與健康委員會牽頭，多部門合作、全社會參與，建立一支理論基礎扎實、實踐技能過硬、健康與人文素養并重的公共衛生人才隊伍。二是重視省級 CDC 等機構與公共衛生學院的醫教協同發展，出臺公共衛生人才醫教協同細則，可考慮省級 CDC 直屬于高校，解決 MPH培養導師隊伍的主力錯位問題，培養“雙師型”公共衛生師資隊伍，實現高等院校與公共衛生機構教學科研的雙贏。三是加大財政投入，實施向中西部和基層傾斜的財政政策，給予中西部及基層優越的軟硬件設施、健全有激勵作用的薪酬制度、吸引更多的資源下沉，增強中西部的吸引力與實力。四是保障應有的待遇，避免人才流失，提高公共衛生人才的專業認同感與榮譽感，吸引優秀人才。五是簡除煩苛，給學校更大辦學自主權，讓高校根據自身優勢確定辦學方向及辦學特色，走出一條有中國特色的世界一流大學創建道路。六是加大公共衛生的宣傳力度，積極開展公共衛生專業教育，充分借助信息時代的多種媒介，宣揚公共衛生突出事跡并進行健康知識的科普與傳播，增強國民對公共衛生的認同。
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